Fogfehérítés‎ > ‎

Fogfehérítésről bővebben

Fogfehérítés lézerrel - deep bleaching (mély fehérítés) 

Az utóbbi évtized egyik népszerű eljárásává vált a lézeres fogfehérítés. Itt a lézerrel asszisztált fotokémiai fogfehérítésről van szó. A különbség a hagyományos 
fotopolimer lámpával (fototermikus) vagy megvilágítás nélkül végzett fehérítések és a lézeres eljárás (fotokémiai) között az, hogy nemcsak a hatás elvében, de a fehérítés hatásmélységében olyan különbség van, ami már nem csak mennyiségi, hanem alapvető minőségi lépést jelent. A lézeres eljárás nemcsak a zománc felszíni rétegét érinti, hanem a mélyen fekvő dentinrétegben is létrehoz olyan fotokémiai folyamatokat melyek révén akár a teracyclin által elszínezett fogak is hatásosan kezelhetők. Ezek a dentinrétegben levő anyagok más eljárásokkal ez idáig hatásosan nem voltak kezelhetőek. Ezért is került a fogfelszínt kezelő eljárásokkal szemben a lézeres fotokémiai fogfehérítés elnevezésére a mély fehérítés (deep-bleaching) kifejezés a fogászati szakmai kifejezések közé.

A szépség keresésének nyomai már az emberiség legkorábbi civilizációiban megtalálhatóak. A szépség és a harmónia, a mások és magunk előtti kedvező megjelenés, a kulturált külső az ember természetes törekvése, lényeges és elengedhetetlen feltétele a társadalmi megjelenésnek. A rendezett megnyerő külsőhöz hozzátartozik az arc, a száj és a fogazat harmóniája, esztétikája. 
Az elszíneződött fogak azonnal szembetűnnek a társadalmi érintkezésben, rendkívül hátrányos benyomást keltenek. A fehér ragyogó fogak mint az egészségesség, sikeresség, az egészség szimbólumai ma is -de már kétezer évvel ezelőtt is- jelentős szerepet játszottak. Az ókori „fejvadászok” a rabszolgapiacon, korunk „személyi tanácsadó cégei” a munkaerőpiacon – mindkettő saját korának human resource managementje - egyik lényeges szempontként veszi figyelembe a munkaerő kiválasztásánál a versengésben a fogazat állapotát. 


Belső elszíneződések


A preeruptív szakban keletkező belső elszíneződés nehéz diagnosztikai problémát okoz a fogorvosoknak. A dentin és a zománc különböző fejlődési zavarai, eltérései a fog fejlődése során elszíneződésekben nyilvánulhatnak meg. Az elszíneződött zománc a fognak abnormális megjelenést kölcsönöz. A csont, zománc vagy dentin fejlődéskori elszíneződése maradandó jelenség, a kor előrehaladtával nem változik. Mintegy 50 különféle fejlődési probléma jelentkezhet elszíneződött fog képében. Az eltérően fejlődő fog nemcsak előtöréskori színében lehet patológiás, hanem ha felépítésének struktúrája nem megfelelő, akkor pl. porózus felépítése miatt a szájüregből beivódással színeződik el. A zománc fejlődési rendellenességeinek oka lehet szüléskori trauma, koraszülöttség, alacsony születéskori testsúly, újszülött kori hiperbilirubinémia, lázas bakteriális fertőzések, himlő, kanyaró, bárányhimlő, kemoterápiás kezelések, vitaminhiányos állapotok. Sárgaság következtében a tejfogak éppen formálódó struktúrájába színezőanyag rakódik. A zománchipoplázia okaként a terhes anya alultápláltsága, a magas alkoholfogyasztása is szerepel. Ugyancsak a terhes anya kontrollálatlan diabetese, toxemiája, hypocalcaemiája, hypothyreoidismusa, gastrointestinalis malabsorpciója, valamint májfunkció zavarok, krónikus veseelégtelenség is oka lehet e tünetnek. Veleszületett porphyria, phenylketonuria, dysostosis cleidocranialis vörösesbarna elszíneződést okoz a teljés maradó fogakban a dentinállományban. Phenylketonuria, alkaptonuria esetén aminosavak (tyrosin, phenylalanin) abnormális sötétbarna pigmentációt okoznak a csontban, a porcban és a fogakban. Amelogenesis imperfekta esetén a fogak színe először fehér-sárga, majd az életkorral folyamatosan sötétedik. A zománc porozitása miatt az ételekből az előtörést követően a fogak fokozatosan sötétednek el, barna, majd fekete színűek lesznek. Dentinogenezis imperfekta esetén az előtörő fog opalescens és színtelen, majd a színskálája a szürkétől a barnássárgáig terjed. Az egyes fogak eltérő színét egyedi okokkal lehet kapcsolatba hozni. Okként szerepelhet egyes tejfogak fertőzésének, gyulladásának a maradó fog csírájára terjedése és annak elszínezése. Trauma is okként szerepelhet.

Fluorosis

A fluorosis a fogak fejlődése során magas fluordózis által okozott, fogzománcot érintő mineralizációs zavar. Súlyossága a felvett fluor mennyiségével növekszik, ott fordul elő, ahol az ivóvíz fluortartalma túl magas. Egyértelmű kozmetikai hátrányt jelent. Enyhébb formában fehéres, vonalszerű horizontális zománccsíkok, súlyosabb formája irreguláris opacitások, porozitással együttesen. Súlyos formája mészfehér zománc, lyukszerű bemélyedésekkel, alaki rendellenességekkel és elszíneződésekkel. A fogak rendszerint sárga- barna elszíneződésűek. Eltérés tapasztalható az opacitásban, a zománcszerkezetben, a zománcmennyiségben és az elszíneződésben sokszor egy fogon belül is. A fluorosis rendszerint minden formájában szimmetrikusan jelenik meg. A horizontális csíkoltság sokszor a fluorexpositio időbeni változásának megfelelően változhat. Az opak-fehér foltok idővel sárgás-barna színűvé válnak. A fluorosis manifesztációja függ az elsősorban ivóvízbe bekerült fluor koncentrációjától, ezen víz fogyasztásának időtartamától, az aktuális életkortól és az éppen az expozíció ideje alatt mineralizálódó fogak fejlődési stádiumától. Az alultápláltság normál fluortartalmú ivóvíz mellett is okozhat fluorosist, így a világ egyes szegény államaiban emiatt gyakran fordul elő. Terápiája enyhe esetekben megfelelő fluortartalmú víz fogyasztása, bevitel tablettában, fogkrémek alkalmazása, ecseteléssel helyi alkalmazás. A mikroabrázió és lokális bevitel is megoldást jelenthet. Közepesen súlyos esetekben a zománc mikroabráziója után alkalmazott lokális kazein foszfopeptid remineralizált zománcot eredményez. A porózus területeken a kalcium és a foszfát új hidroxiapatit formációt hoz létre, helyreállítva a zománc normál tulajdonságait. Súlyos esetekben a terápia elsősorban restaurációból (kompozittömések, koronák) áll.


Tetraciklin-ártalom

A tetraciklint 1948-ban vezették be a gyógyításba, 1956-ban történt az első fogelszíneződés közlése.

A kalcifikálódási periódusban levő fogakba – a dentinbe és a zománcba egyaránt – inkorporálódó tetraciklin kalciummal kelátot képezve épül be a fogak anyagába. Emiatt az éppen fejlődő fogak színe sárga-barna, esetenként szürke árnyalatúvá válik. A3 hónapostól 7 éves korig tartó periódusban alkalmazott tetraciklin – leginkább hátrányt okozva – a felső metszőkön okozhat elszíneződést. A súlyosság függ az alkalmazás időpontjától, dózisától, az illető szer kémiai struktúrájától is. A fogazat harapási formájától (előreálló felső metszők), a szokásoktól (nyitottan tartott ajkak), ajakformától (rövid felső ajak), az éghajlati tényezőktől (napsütéses órák száma), a szabadban tartózkodás idejétől függően megfigyelték a napsütés okozta „természetes fogfehéredés” jelenségét. A gyakorló orvosok tudják, hogy a tetraciklin adása kerülendő a terhesség második trimeszterétől a gyermek 8 éves életkoráig. Tetrán adására legtöbbször a gyermek légúti infekciója miatt kerül sor, leginkább tüdőgyulladás vagy más gyulladásos kórkép esetén. A kelátot formáló hidroxiapatit és tetraciklin vagy kalcium-ortofoszfát 4-12-anhidro-4-oxo-4-dedi-metilaminotetraciklint (AODCT) eredményez. Ez a színes vegyület rendkívül ellenálló a peroxid oxidációjával szemben, de a molekula speciális zöld fény segítségével feltörhető (fotooxidáció). Leghatékonyabb az 530 nm-es zöld lézerfény, de alkalmasak a közeli hullámhosszak 480-tól 1000 nm-ig (kéktől az infráig). Ezen hullámhossztartományba eső intenzív fénnyel történő megvilágítás esetén a hidrogén-peroxid-tartalmú fehérítő gél már alkalmas arra, hogy feltörje a színes molekulát és színtelen fragmentumok keletkezzenek. Az argon (514,5 nm) és a KTP (532 nm) lézer, valamint az ebbe a hullámhossztartományba tartozó diódalézerek (532 nm) a leghatékonyabbak. A tetraciklin által elszínezett fogakkal rendelkező páciensek felső frontfogainak metsző élei rendszerint világosabbak – amit a napfény okozta természetes fehéredést okoz. A napfény igaz, hogy csak kis intenzitással, de tartalmaz a spektrumában zöld fényt, és ha meglehetősen tartósan érheti az egyes fogfelszíneket, akkor létrejöhet lassan a fotokémiai reakció, ezeken a területeken is külső beavatkozás nélkül. Ezt soha nem figyelték meg a szájüreg napfénytől eltakart részein. A tetraciklin-tartalmú fogak UV fényben sárga-zöld fluoreszcenciát mutatnak. A kamaszkorban pattanásos bőr kezelése kapcsán adott tetracyclin szignifikánsan kimutatható a bölcsességfogakban a fluorescencia vizsgálatával. A tetrános fogak kezelésében a hagyományos eljárás koronák vagy héjak készítése, az újabb eljárások pedig lehetővé teszik a lézeres fogfehérítés segítségével ezen fogak kivilágosítását – azok destrukciója nélkül.


Más belsődleges elszíneződések


Az életkor előrehaladtával a zománc folyamatosan kopik, így áttetszőbbé válik. Ennek hatására az alatta levő rétegben a zománcnál sötétebb színű, sárgás, szklerotizált dentinréteg egyre erősebben áttűnve a fognak sötétebb színt kölcsönöz. Ezt fokozza a kopott zománc megváltozó fénytörési tulajdonsága is. A korral járó szecunder dentin képződése szintén sötétebb színt kölcsönöz az idősebb emberek fogainak. A vér a fejlődőben, az előtörőben vagy az áttört fogak elszíneződését okozhatja. A vörösvértestek lebomlása során a hemoglobinból a vas a hidrogén-szulfiddal vas-szulfidot képez, mely kékesfekete színárnyalatot ad. Ennek tipikus példája a maradó fogak áttörését követően történt trauma. Az Rh-inkompatibilitás, a sarlósejtes anémia, a thalassemia is a vértestek lebomlása útján vezet a fogak elszíneződéséhez. A poszteruptív szakban a gyökérkezelés a leggyakoribb oka a fogak elszíneződésének. Ezt okozhatja a pulpakamrában maradó vérnyomok jelenléte és beivódása a dentinbe, vagy a pulpanecrosis során beivódó bomlástermékek. Ezek rendszerint szürke árnyalatot adnak. A belső reszorpció rendszerint rózsaszínű az egyre jobban áttűnő pulpa miatt. A tömések, az alkalmazott gyógyszerek sok esetben okozhatnak elszíneződést akár a koronai, akár a gyökéri területen történő alkalmazást követően. Így a sealerek, alábélelők, antibakteriális paszták, különösen a tetraciklin, vagy jódtartalmúak. Hasonlóan az amalgámtömések egyes bomlástermékei, az ezüstsók vagy a higanyszulfid is szürke és fekete elszíneződést eredményezhet.

Külső elszíneződést okozó tényezők

A klasszikus színező ágensek a szájüregben az egyes ételek, italok és a különböző szokások. Így gyakoriság szempontjából a vezető helyen állnak a dohányzás, a tannintartalmú italok – mint a kávé, a tea és a vörösbor. Egyes szájöblítő szerek hatóanyagai, mint a klórhexidin, cetilpiridinium-klorid, benzalkonium-klorid, sanguinaria, eszszenciális olajok, valamint a terápiás célokra alkalmazott ón-fluorid, az ezüstnitrát is elszíneződést okozhatnak. A táplálékok közül különösen a szójaszósz és a bogyókból készült szörpök (pl. ribizli). A dentális plakk, a fogkövek képesek felvenni a festékanyagokat, de ugyancsak elszíneződik a kezdődő kárieszes erózió vagy a kialakult szuvas lézió is. A tannintartalmú italok még plakkmentes fogfelszíneken is képesek színes réteget alkotni, különösen az alsó frontfogak lingvális felszínein. Külső elszíneződést okozhatnak a megszokásból rágcsált egyes anyagok színezékanyagai, mint a dohány, a kólalevél és a bételdió. Külső eredetű elszíneződés keletkezésében elsősorban a tannintartalmú élelmiszerek játszanak fontos szerepet (tea, kávé, vörösbor).


Kezelési terv

Az első lépés az elszíneződés okának megállapítása, az ok fennállásának és megszüntetésének vizsgálata. A kezelés kiválasztásánál szempont a lehető legkisebb mértékű változást okozó, de a megfelelő hatékonyságot már biztosító gyógymód megkeresése. 
A fog külső felszínén levő elszíneződések eltávolítása.

A legkisebb mértékű beavatkozások között első helyen áll a lepedék, fogkövek eltávolítása, a fogfelszínek polírozása, a felszín profilaktikus kezelése, fluorozása. Második lépés a mikroabrázió végzése, mely jelentősen világosítani képes a zománcfelszínt.

A fog állományában levő elszíneződések kezelése

Kémiai fehérítés hidrogén-peroxid tartalmú szerekkel történik. A fogfelszínen applikálva a zománcfelszínről és a zománc legfelszínesebb rétegéből távolítja el a lerakódott anyagokat.

Termokémiai módszer gyorsítja a folyamatot, fotopolimer lámpával történő melegítéssel (termokémiai effektus) a zománcprizmák rétegébe is behatol az oxidáló anyag
Fotokémiai fehérítés során lézer fénnyel hozzuk létre a belső rétegekben mélyen a zománcban és a dentin rétegben lejátszódó kémiai reakciót (fotokémiai effektus), a hosszú láncú telítetlen molekulák oxidáció útján történő feltöredezését
Az elszíneződött felszíneket kompozit tömőanyaggal elfedjük, vagy héjak, koronák alkalmazásával iktatjuk ki az elszíneződéseket.

Fotokémiai lézeres fogfehérítés

A fotokémiai lézeres fogfehérítés az 1990-es években került bevezetésre a klinikai gyakorlatba és vált hatékony, megbízható és biztonságos eljárássá. Elsősorban az 500 nm körüli zöld lézerek (argon, KTP, dióda zöld) esetén formálódtak ki azok a protokollok, melyek egy ülésben végzett három kezeléssel drámai világosodást biztosítanak a legnehezebb mélyen elszíneződött fogak esetében is. Ugyancsak kedvező az infra dióda lézerekkel végzett fehérítés módszere is.

A lézeres fogfehérítés lépései

Fotók elkészítése, a kezelés előkészítése, fogszín megállapítása
A plakkok, fogkövek, külső elszíneződések eltávolításának ellenőrzése
Az izolálás elkészítése (szájterpesz, nyálszívó, harapási blokk)
A fognyaki kopások, zománcrepedések, a gingiva fog közeli sávjának fényre kötő folyékony ínyvédő gumianyaggal való fedése
Az íny védőanyag polimerizálása fotopolimer lámpával (véd a fehérítő gél, a lézerfény és a kiszáradás ellen)
E vitamin krém készenlétbe helyezése, ha fehérítő gél kerül a lágyrészekre, azt azonnal neutralizálni kell
A fehérítéshez használatos paszta felhordása a fehérítendő fogfelszínekre
A lézerfénnyel történő megvilágítás 
Többszöri bő vizes öblítést végzünk
A felszínek leszárítását követően új friss gél keverhető és felhelyezhető ebben az ülésben a második, majd a harmadik kezelés anyaga és ismét lézerkezelés végezhető
A harmadik lézerkezelést követően nátrium-fluorid zselé applikálása következik
A fluoros anyag vízzel történő kiöblítését követően az ínyvédő gumi védőréteget távolítjuk el
Kontrolláljuk az eredményt fog színkulcs, fotó segítségével


Fehérítés utáni utasítások, teendők

Életstílus és diétás előírások (elszíneződést okozó anyagok, ételek, italok, dohányzás kerülése 72 órán át) Elszíneződött tömések cseréje csak 2 heti várakozást követően. 
Az egyszerűbb esetekben alkalmazhatóak a hagyományos hidrogén peroxidos rendelői kezelési technikák, egyesek előnyben részesítik vagy ezekkel kombinálják az otthoni fehérítési eljárásokat. Nehezebb vagy hagyományos kezelésekre nem megfelelően reagáló esetekben célszerű a beteget tovább irányítani. Itt a fogászati dióda lézeres eljárással, a különleges eseteket pedig (tetrános fogak, rendkívül sötét vagy mély elszíneződések stb.) KTP vagy argon lézeres fotokémiai módszerrel lehetséges világosítani. A fogfehérítés bármelyik módszere is kerül alkalmazásra, célszerű szem előtt tartani azokat a szempontokat, melyek a beteg biztonságát, a hatékonyságot és a kölcsönös elégedettséget egyaránt biztosítják.

A fogfehérítés története

A római kor orvosai vizelettel és kefével fehérítették a pácienseik fogait. Később különösen Portugália területén vált népszerűvé az eljárás, és a foghúzás után a második leggyakoribb fogászati tevékenység lett. Az 1300-as években az abráziós technika tett szert vezető szerepre, a borbélysebész mesterek fémekkel dörzsölték, reszelték le a fogak felszínét. Hamarosan divatba jött és elterjedt a „rézmetsző oldat” használata – a salétromsavval történő fehérítés – egészen a 18. századig. Az 1800-as évek végén a hidrogén-peroxid és az elektromos áram együttes alkalmazása került bevezetésre a fogak világosítására. Az első professzionális fogfehérítés leírását M’Quillen adta 1867-ben. 1916-ban közölték először a sósav felhasználását az endémiás fluorózis okozta elszíneződések kezelésére. Ugyancsak erre vezették be 1937-ben a hidrogén-peroxid és éter (5:1 arányban), valamint a melegítés alkalmazását. A melegítésre elektromágneses eljárást alkalmazott Ames. 1939-ben 30%-os hidrogén-peroxidot alkalmaztak. 1966-ban a hidrogén-peroxid és a sósav kombinációját vezették be, majd a 70-es évektől önállóan a hidrogénperoxiddal történő kezelés terjedt el széles körben. 1989-ben Haywood és Heymann nevéhez fűződik a fehérítő gél kidolgozása, majd az otthoni fogfehérítés módszerének bevezetése következett.

Különböző típusú megvilágítási technikák alakultak ki a fehérítési folyamat hatékonyságának növelésére (gyorsítására, mélységi behatolás növelésére stb.). Ezek között alkalmaztak koherens és nem koherens fényt, pl. az izzólámpák fényét. Rendszerint a fehérítési eljárás együtt járhat a gingiva és a fogak bizonyos mértékű érzékenységének emelkedésével, esetleg kisebb felszíni sérülés lehetőségével. Ezt ellensúlyozza ugyanakkor a lézerfény biostimulációs effektusa, mind fájdalomcsillapító, mind sebgyógyulást gyorsító hatásával. Manapság különböző kémiai anyagok és speciális eljárások kerülnek alkalmazásra az elszíneződést okozó faktorok, a festékanyag típusa, a szennyezettség intenzitása, elhelyezkedése, kiterjedése függvényében. 2005-ben a legújabb megvilágítási eljárások között a LED (Light emitting diodes = fénykibocsátó diódák) és a különböző hullámhosszúságú lézerfényt kibocsátó lézerdiódák szerepelnek. Ez utóbbiak a hagyományos anyagot felhasználó lézerek (pld. argonlézer, KTP-lézer stb.) tulajdonságainak megfelelő lézersugarat a kisebb és olcsóbb diódák segítségével állítják elő. Mind a LEDek, mind a lézerdiódák a fotopolimer lámpákhoz, plazmalámpákhoz képest sokkal hatékonyabbak, kevesebb bennük vagy egyáltalán nincs a meghibásodás lehetőségét adó zajos forgó alkatrész, hűtési rendszer, ventilátor stb. A LED-ek és a lézerdiódák közötti fő különbség, hogy a lézerdiódák koherens, jól kötegelt fényt bocsátanak ki, míg a LED-ek olcsóbbak, de általában kisebb teljesítményre (hatékonyságra) képesek. A lézerek között is két csoport található: az egyik a speciálisan erre kifejlesztett zöld színt kibocsátó argon-, KTP, vagy ennek megfelelő 532 nmes diódalézerek (főleg tetrános fogak kezelésére), a másik csoport a hagyományos, sokoldalúan alkalmazható 800-990 nm közötti fogászati diódalézerek csoportja (általános fogfehérítésre). A legújabb rendszerek általában 35% hidrogén-peroxidot tartalmazó, rendszerint piros, vörös színű krém vagy zselé formájában kerülnek alkalmazásra (kármin-, karotinfestékekkel színezve) vagy színtelenek. Kísérletek eredményei szerint a diódalézeres megvilágítás elsősorban a színesség (chroma), a LED-es pedig a világosság (luminescencia) tekintetében különösen eredményes. Az emberi szem számára a fogak színhatása, világossága, sötétsége vagy színessége összetett, és több tényezőtől függő. Számos kézi (fogszínkulcs) és műszeres mérési módszer (spectrofotométer) került kidolgozásra a fogak színmeghatározására. A színesség megítélésében több tényez figyelembevétele szükséges:

a-komponens piros-zöld kontraszt (pozitív „a” érték a kárminpiros és negatív „a” érték a kékeszöld)

b-komponens sárga-kék kontraszt (pozitív „b” érték a világossárga és negatív „b” érték a sötétkék)

L-komponens a fényesség, a fehérség mértéke („0” érték feketétől, a „100” értékig a fehérig)

C-komponens a színesség, a színtelítettség mértéke (távolság a telítetlen szürkés, tompa színtől, a telített-színes színig

Fentiek figyelembevételével a fogfehérítés fokának mérésére leginkább alkalmasnak látszik a delta-L (a fehérség, fényesség) változása, valamint a delta-C (a színesség) változása. Erre különböző mérőműszerek, számítógépes programok, digitális fényképezés stb. felhasználása lehetséges.